何謂健康管理理念?國際領(lǐng)先健康保險公司在健康管理方面有哪些特點?健康管理如何助力商業(yè)健康險發(fā)展? 近日,波士頓咨詢公司(BCG)與中國保險行業(yè)協(xié)會合作發(fā)布了《融合與創(chuàng)新:健康管理助力商業(yè)健康保險發(fā)展》課題報告。
健康管理的概念最先在美國提出,其核心內(nèi)容是醫(yī)療保險機構(gòu)通過對其醫(yī)療保險客戶開展系統(tǒng)的健康管理,達到有效控制疾病的發(fā)生或發(fā)展,顯著降低出險概率和實際醫(yī)療支出,從而減少醫(yī)療保險賠付損失的目的。健康管理發(fā)展至今,其涵義已包括了疾病預防與疾病控制。健康管理,是以預防和控制疾病發(fā)生與發(fā)展,降低醫(yī)療費用,提高生命質(zhì)量為目的。通過健康教育、健康信息采集、健康檢測、健康干預、健康評估等手段持續(xù)對健康加以改善的過程和方法。
報告指出,在美國等發(fā)達國家,醫(yī)療費用支付方正紛紛探索從“被動理賠”到“全流程管理”的角色轉(zhuǎn)變。支付方的角色不再局限于醫(yī)療報銷,開始向前端的預防疾病、治療決策、醫(yī)療服務等環(huán)節(jié)拓展。支付方所提供的預防和健康干預,盡可能防病于未然,減少治療需求的發(fā)生。并且,支付方更多地參與治療決策,確保提供合適、有效的醫(yī)療。通過優(yōu)化醫(yī)療服務,建立評價體系和標準,確保高質(zhì)量、高效率地提供醫(yī)療。由此,支付方從單純的支付者逐漸轉(zhuǎn)為健康管理者或健康合作伙伴。支付方若能實現(xiàn)以上角色轉(zhuǎn)變,在療效水平相同或更佳的情況下,可減少10%-20%的醫(yī)療開支。
報告提出,國際領(lǐng)先健康保險公司在健康管理方面的三大特點:一是細分客戶群,提供有針對性的服務。國外保險企業(yè)通常會先將客戶按照風險等級進行分類,具體識別細分人群不同的健康訴求,然后有針對性地提供合適的健康管理項目。二是提供閉環(huán)式健康管理。通過數(shù)據(jù)收集、數(shù)據(jù)分析、健康干預和評估反饋等,打造健康管理閉環(huán)體系;積極運用植入醫(yī)療設備、移動醫(yī)療、大數(shù)據(jù)分析、云計算等技術(shù)等創(chuàng)新技術(shù)完善閉環(huán)中的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。三是,建立健康管理生態(tài)圈。國外保險公司紛紛通過投資入股、并購、合資等方式開展與科技創(chuàng)新企業(yè)、醫(yī)療技術(shù)企業(yè)、醫(yī)藥企業(yè)、醫(yī)療機構(gòu)、健康消費等企業(yè)的合作,建立健康管理服務生態(tài)圈。
“十三五”之后,我國提出“大健康”建設,把提高全民健康管理水平提到國家戰(zhàn)略高度。根據(jù)“十三五”規(guī)劃,群眾健康將從醫(yī)療轉(zhuǎn)向預防為主,不斷提高民眾的自我健康管理意識。在我國商業(yè)健康保險快速發(fā)展的階段,健康管理也逐漸成為健康保險發(fā)展的重要課題。
借鑒國外健康管理的發(fā)展經(jīng)驗和成功案例,并結(jié)合我國醫(yī)療體系和健康保險市場的現(xiàn)狀,BCG提出了推動中國健康管理發(fā)展的五大建議:
第一,在國家發(fā)展戰(zhàn)略層面,加快健康管理體系的頂層設計。一是確定相關(guān)責任部門,明晰健康管理在標準、實施、監(jiān)管等方面的管理框架。二是制定相關(guān)法律法規(guī),規(guī)范健康管理服務市場及健康數(shù)據(jù)使用,保護數(shù)據(jù)安全、個人隱私和消費者權(quán)益。三是促進多方合作,推動醫(yī)療衛(wèi)生、社會保障、商業(yè)保險等各相關(guān)領(lǐng)域之間的溝通與合作。
第二,在醫(yī)療衛(wèi)生政策層面,建立健康管理發(fā)展體系。一是制定標準及規(guī)范,包括數(shù)據(jù)標準、服務質(zhì)量標準、評估標準等。二是促進醫(yī)療科技產(chǎn)品的發(fā)展,加快先進醫(yī)療科技產(chǎn)品的上市審批和應用。三是創(chuàng)新合作模式,促進醫(yī)療科技企業(yè)、健康管理服務機構(gòu)與保險企業(yè)的合作,推動新型合作模式的試點及推廣。四是建立跨行業(yè)數(shù)據(jù)平臺,推動建立跨部門醫(yī)療數(shù)據(jù)平臺,加強醫(yī)療機構(gòu)與保險機構(gòu)之間的數(shù)據(jù)共享。
第三,在保險行業(yè)監(jiān)管層面,進一步完善商業(yè)健康保險監(jiān)管體系。一是明確健康管理的定義,建立準入標準,界定保險企業(yè)經(jīng)營健康管理的業(yè)務范圍。二是適度調(diào)整商業(yè)健康保險費率監(jiān)管政策,放寬健康服務費用占比限制,以及保證續(xù)保的保費調(diào)整限制,為保險公司創(chuàng)造更大的健康管理服務創(chuàng)新的空間。
第四,在保險行業(yè)組織層面,積極推動健康管理業(yè)務發(fā)展。一是制定行業(yè)標準,與衛(wèi)生部門合作,在市場準入、服務內(nèi)容、質(zhì)量監(jiān)督等方面制定健康管理的行業(yè)標準及規(guī)范。二是建設行業(yè)數(shù)據(jù)共享平臺,加強行業(yè)數(shù)據(jù)收集和使用的規(guī)范化、標準化,便于核心數(shù)據(jù)共享,在促進健康管理發(fā)展的同時,降低保險欺詐風險。三是推動行業(yè)數(shù)據(jù)規(guī)范,配合監(jiān)管部門,加強行業(yè)在數(shù)據(jù)規(guī)范使用、數(shù)據(jù)安全和隱私保護等方面的自律。四是促進跨行業(yè)交流,創(chuàng)建健康管理信息交流平臺,以研討、開發(fā)等多種形式鼓勵保險企業(yè)與醫(yī)療衛(wèi)生等相關(guān)領(lǐng)域的合作。
第五,在商業(yè)健康保險機構(gòu)層面,有針對性地學習和借鑒國際經(jīng)驗。整體來看,保險機構(gòu)可從四個方面開展國際經(jīng)驗借鑒。一是細分目標人群。可從健康狀況的大維度進行劃分,重點關(guān)注健康人群(包含亞健康人群和兒童)及慢病人群。針對慢病人群,可從患病人群規(guī)模、患者粘性及利潤水平等角度篩選病種,開展相應的健康管理項目。二是建立并完善健康管理流程。重點提高數(shù)據(jù)質(zhì)量,提升數(shù)據(jù)分析能力,探索開發(fā)健康干預及評估反饋體系,著眼于提供真正有價值的健康管理服務。三是提升采集數(shù)據(jù)的醫(yī)療價值。與醫(yī)療科技公司合作,采用醫(yī)療級別的數(shù)據(jù)采集設備和方式,提高健康干預手段的效率和精準度。四是建立健康管理生態(tài)系統(tǒng)。不同類型的保險機構(gòu)可結(jié)合企業(yè)自身的發(fā)展戰(zhàn)略和內(nèi)部狀況,選擇合適的模式發(fā)展健康管理生態(tài)系統(tǒng),例如與專業(yè)健康管理公司合作或自建健康管理能力。