3    泰康的前景展望

3.1  泰康標桿：凱撒模式的亮點與雷區

泰康的商業模式其實并非自創，而是以“凱撒模式”作為他山之石再加以本土化。以發展成熟的凱撒模式為泰康指明方向，同時也在提示雷區。

凱撒模式簡介：凱撒醫療（Kaiser Permanente）集團誕生于1945年，總部位于美國加州的奧克蘭市，是美國最大的健康維護組織（HMO）。截至2017年，集團的業務覆蓋全美8個州及華盛頓特區，共39家醫院，680個醫學中心。集團由凱撒基金健康計劃（KFHP）、凱撒基金醫院（KFH）、凱撒醫生集團（Permanente Medical Groups）三個獨立運營又相互依存的主體組成。

產品設計：凱撒模式的核心是將保險支付和提供的醫療服務一體化，以利益博弈遏制過度醫療現象，制約成本上漲。凱撒模式有三個特點：第一，以企業客戶為主：會員購買凱撒保險，繳納固定的費用給醫療集團，按照不同等級享受不同的醫療服務。凱撒78%的會員都是企業職工，由雇主企業為職工支付保費，僅有5%為個人會員。第二，封閉式管理：凱撒醫療集團的服務一般不為健康計劃之外的成員提供醫療服務，同時凱撒基金健康計劃也不會和其他醫療服務方直接聯系。第三，激勵機制設計：凱撒整合醫療模式中最關鍵的因素是保險端、醫療服務提供方之間的利益一致性。醫療服務提供方與保險端協商年度預算，保險按人數固定支付，同時雙方簽署“風險分擔協議”，在固定支付的基礎上，醫療服務提供方要承擔由于過度醫療給保險帶來的損失，因而實際提供醫療服務的醫生具有控費的動力。模式優缺點：凱撒醫療集團的成功與其商業模式中的優質基因存在必然聯系。凱撒醫療集團整合醫療保健模式有效地實現了醫療保險和醫療服務的結合，形成了嚴格的控費系統，與美國醫院的同類醫療服務成本相比，凱撒可以做到比平均成本水平低17%。激勵機制的設計讓醫生有控費動力，通過客服及時響應，嚴格進行健康管理和監控，減少客戶得病幾率，由普通專科醫生、全科醫生和醫輔人員解決80-90%的問題，僅剩下10%左右需要的疾病需要高費用的專家介入。但也不能忽略模式中存在的雷區：第一，凱撒模式采用自建或簽約醫院的重資產模式，達到規模經濟前資金投入量非常巨大，在運營了七十多年后，凱撒醫療的版圖只鋪到了美國的8個州。第二，凱撒模式控費能力一流，但容易落入“醫療不足”的陷阱（例如：為了降低醫療費用，凱撒醫療會通過由醫生和藥劑師撰寫的臨床指南鼓勵其醫生使用非品牌藥而不是品牌藥），醫療服務質量下降成為制約集團發展的阿喀琉斯之踵，難以滿足高端客戶就診需求。第三，封閉模式造成就醫限制過多。會員可以任意在凱撒醫療服務體網內選擇醫生，但選擇網外醫生就需要經歷漫長的轉診過程，且轉診費無法通過凱撒保險報銷；此外，凱撒提供的服務綁定于雇員身份，一旦雇員被解雇，就會同時失去凱撒會員的資格，重新加入則要支付高昂的保費。

泰康的嘗試：泰康正在嘗試布局真正實現保險端和醫療服務提供方經濟利益一致的項目。例如，在2016年整合拜博口腔的項目上，泰康就應用了 “凱撒模式”中控制診療費用的激勵機制設計。與國內大部分口腔醫療服務按項目收費不同，泰康拜博口腔推出按人按年付費的模式，同時發布了5款口腔保險產品，可用于診費支付。年費的模式從一定程度上能避免過度醫療的情況。另外，2016年“健保通”與泰康仙林鼓樓醫院實現了系統對接，實現了保險“直賠”服務。

然而，要真正實現“凱撒模式”在國內落地還是道阻且長。主要難點在于，一是我國商業保險體量小，話語權較弱。2016年，我國城鎮職工基本醫療保險和居民醫療保險總收入已達15765億元，而商業保險規模僅有3648億元，占比23.14%。二是優質醫療資源在體制內，與險企結合較難。目前公立醫院占據了中國醫療行業85%以上的市場份額，險企無法染指體制內優秀的醫療機構，而民營醫療機構水平良莠不齊，經營風險較高。三是泰康是以保險為軸，附加其他的醫療健康服務項目，與醫療企業多為合作或者股權投資關系。保險公司無法掌握具體的醫療細節，不能通過與醫療機構的利益博弈機制設計防止過度醫療的道德風險。

3.2  未來泰康的發展機遇和模式痛點

未來泰康的發展機遇在于兩個方面：一是國內人口結構老齡化的趨勢不斷加深。根據國家統計局公布的數據，中國人口快速老齡化，人口年齡中位數從1980 年的22 歲快速上升至2015年的37 歲，預計2030 年將升至43 歲；2017年65歲及以上的人口比例達到11.4%，養老問題日益嚴峻。3月5日發布的《政府工作報告》中提到“要大力發展養老特別是社區養老服務業”，多種類型的機構正抓緊布局養老產業。泰康布局養老產業時間早、投入高、模式新。重資產打造高端養老地產對接長期養老險產品，客戶更早規劃養老方案，保單久期更長，價值更高。

二是人民日益增長的對高品質健康醫療服務的需求。一方面國內醫療成本較高，主要原因在于中國醫療資源總量不足、分布不合理、優質資源匱乏；看病難、看病貴的問題的核心表現為供需矛盾。另一方面，居民基本醫保收支差額不斷擴大，2016年赤字達到3750億元。基本醫保的保障范圍有限，對于大病醫療、癌癥用藥等覆蓋不足，商業醫保的重要性更加凸顯。泰康在健康醫療板塊的布局取經于凱撒醫療集團，核心是將保險支付和提供的醫療服務一體化，以利益博弈遏制過度醫療現象，制約成本上漲。客戶選擇在泰康直賠醫院就醫，能夠在就診期間就獲得迅速理賠。此外，泰康與與國際頂級醫院約翰霍普金斯醫療系統等建立國際轉診綠色通道，能夠保證客戶享受到世界一流水平的醫療服務。

泰康未來發展需要逐個擊破幾項經營上的痛點。第一，整合醫療機構質量不高。雖然泰康的醫療健康保險逐步開放與國內多家三甲醫院的合作，但總體上高質量醫療資源的覆蓋面還不夠廣泛，客戶只能在指定機構才能獲得直賠，指定范圍外的理賠效率在市場上并無競爭優勢。第二，醫療資源不在集團體系內，不能通過利益博弈達到降低醫療成本的作用。由于我國商業保險體量小，話語權較弱以及優質醫療資源多在體制內，險企想要整合難度大等原因，泰康要實現保險和醫療機構一體化的目標道阻且長，難以實現控制醫療成本的目的。選擇專科醫院納入體系進行控費實踐，與三甲綜合性醫院進行合作，擴大直賠范圍是破題的關鍵。第三，養老機構重資產運營成本高、回收周期長。重資產經營企業涉入成本高，轉型困難，實際參與經營缺乏管理經驗，如何妥善地整合資源成為重要的挑戰。第四，用戶傳統意識形態的改觀。泰康的互聯網殯葬業務對于人們傳統的殯葬觀念發出了挑戰，用戶土壤的培育需要長期用功，定位重點服務的區域市場，深入了解當地殯葬風俗，保證服務的質量的前提下盡量降低成本是破冰的要點。

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